滨城万寿堂医院

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坐骨神经痛

 
一概述
坐骨神经痛是以坐骨神经径路及分布区域疼痛为主的综合征。坐骨神经痛的绝大多数病例是继发于坐骨神经局部及周围结构的病变对坐骨神经的刺激压迫与损害,称为继发坐骨神经痛;少数系原发性,即坐骨神经炎。
二病因
病因多种多样。绝大多数患者的坐骨神经痛是继发于坐骨神经局部及周围结构的病变对坐骨神经的刺激压迫与损害,称为继发坐骨神经痛;少数系原发性,即坐骨神经炎。
三临床表现
1.一般症状
(1)疼痛主要限于坐骨神经分布区,大腿后部、小腿后外侧和足部,疼痛剧烈的病人可呈特有的姿势;腰部屈曲、屈膝、脚尖着地。如病变位于神经根时,椎管内压力增加(咳嗽、用力)时疼痛加重。
(2)肌力减退的程度可因病因、病变部位、损害的程度不同差异很大,可有坐骨神经支配肌肉全部或部分力弱或瘫痪。
(3)可有或无坐骨切迹处坐骨神经干的压痛。
(4)有坐骨神经牵拉征,Lasegue征及其等位征阳性,此征的存在常与疼痛的严重程度相平行。局麻坐骨神经根或神经干此征可消失。
(5)跟腱反射减退或消失,膝反射可因刺激而增高。
(6)可有坐骨神经支配区域的各种感觉的减退或消失,包括外踝的振动觉减退,亦可有极轻的感觉障碍。
2.坐骨神经炎
常伴随各种类型的感染及全身性疾病发生,如上呼吸道感染。因坐骨神经较为浅表,受潮、受寒时易发生坐骨神经炎,全身性疾病发生坐骨神经炎时应注意有无胶原病及糖尿病等并发。
坐骨神经痛大多数为单侧,不伴有腰、背痛;疼痛一般为持续性,亦可为发作性,椎管压力增加时症状加重,亦可沿坐骨神经径路放射。坐骨神经干压痛明显,腓肠肌压痛存在;疼痛与肌无力多不平行,一般疼痛较重,而肌无力多不明显,急性期由于疼痛判断运动功能较为困难,可检出足下垂,腓肠肌、胫前肌萎缩;跟腱反射减低或消失,但跟腱反射亦可正常,膝反射正常,浅感觉障碍明显。
3.继发坐骨神经痛
(1)腰椎间盘突出  是坐骨神经痛最常见的原因,多发于腰4~腰5及腰5~骶1,约1/3病例有急性腰部外伤史,多数患者发生于20~40岁之间,临床特点是有数周、数月腰背痛,而后一侧下肢的坐骨神经痛。体检除具有坐骨神经痛的一般症状外,尚有腰背肌紧张,腰部活动受限,脊柱侧弯,病变部位的棘突压痛。
(2)腰椎骨性关节病   多见于40岁以上者,亚急性慢性起病,多有长期腰痛史,坐久站起困难,站久坐下困难,临床上可表现为一侧或两侧的坐骨神经痛及腰部的症状。
(3)腰骶椎先天畸形   腰椎骶化、骶椎腰化、隐性脊柱裂,后者除可表现有坐骨神经痛外,常有遗尿史,体检常有足畸形,腰骶部皮肤异常,如肛门后方的小凹、骶部中线上的小血管瘤,此常常客观而准确地指示椎板未愈合的部位。
(4)骶髂关节炎  常见为类风湿、结核性病变,在关节囊有渗出破坏时刺激腰4~5神经干,部分病人可有坐骨神经痛症状。

四检查
1.影像学检查
具有重要地位,包括腰骶椎、骶髂关节X线片,脊柱MRI,脊髓造影加CT,除临床的盆腔物理诊断外可做盆腔的CT或MRI。
2.电生理检查
①椎旁肌的EMG可以协助鉴别根性坐骨神经痛及远端病变。
②股二头肌短头的EMG可协助鉴别坐骨神经外侧与腓总神经病。
③有骨盆或股骨骨折的病人难于进行常规体检,EMG可协助评价神经功能。
④股神经及腓总神经运动神经传导速度及F波可能有异常,坐骨神经传导速度很难刺激到病变近端。
3.其他
应用皮质类固醇或局麻药物注入梨状肌,如果疼痛缓解则有助于梨状肌综合征的诊断
五诊断
1.临床特点
(1)根性坐骨神经痛:神经根冲击试验阳性。
①屈颈试验:患者仰卧.下肢伸直,用力将其头颈前屈由于脊膜受牵拉影响神经根,而加剧疼痛。
②压颈试验:用双手同时压迫患者双侧颈静脉10秒,使颅内压、椎管内压力增高冲击神经根而加剧疼痛。
③跟腱反射常减弱或消失,膝反射一般无明显改变。小腿外侧和足背皮肤感觉常有减退现象,严重者可出现该处皮肤感觉消失。
X线检查腰椎生理前凸消失,甚至呈反屈,有的可见腰椎侧弯。如为腰椎间盘突出症或其他椎间盘病变引起的坐骨神经痛,可见有椎间隙变窄、骨质增生现象,但无骨质破坏。
(2)干性坐骨神经痛:神经根冲击征阴性,棘突横突压痛阴性。臀部以下坐骨神经干压痛点压痛明显(臀点:坐骨结节与大转子联线中点;腘窝点:腘窝中央;外踝点:外踝后方)。
2.辅助检查
腰骶椎,骨盆x线摄片,肌电图及神经传导速度,F波潜伏时测定,CT、MRI检查,必要时腰穿、脊髓腔造影,有助明确诊断。
3.鉴别诊断
应注意与腰肌劳损、臀部纤维组织炎等臀部及大腿后部疼痛的疾病相鉴别,这些均是局部疼痛,无感觉障碍、肌力减退、跟反射减退等神经系统体征。

 
六治疗
1、先应对因治疗,并注意对症治疗,所有的坐骨神经痛均应卧床休息,睡硬板床。应用维生素B族药物,止痛治疗,在病因未明之前暂不理疗。
2、在急性疼痛时,患者可服食非甾类的消炎药物,以减轻坐骨神经的炎症。患者亦可通过针刺治疗减轻疼痛。然而,上述的方法却不能令椎間盘还原,因此在服食药物或接受针刺治疗时,患者便需要接受手法治疗和牵引治疗。这两种方法的目的在于令椎間盘还原。
3、针灸、推拿按摩、经络通、中医定向透药疗法,舒筋活血,通经活络。
针灸处方(维道、居髎、秩边、环跳、委中、承山、风市、中渎)等穴位并给予臀大肌、臀中肌、梨状肌股外肌、髂胫束等推拿按摩。
4、神经阻滞治疗
治疗特点:(1)镇痛效果确实可靠;(2)对疾病的诊断具有重要的意义;(3)治疗范围及时有效,可选择性强;(4)不需要特殊的器械、装置;(5)副作用小;(6)疗效和操作技巧关系密切。
治疗药物
神经阻滞术治疗: NS10ml、利多卡因5ml、曲安奈德30mg、地塞米松注射液5mg、维生素B12注射液,混合液10-20ml注射。注射完毕后,加压按压,创可贴贴敷针眼部位。
5.针刀松解术治疗
小针刀的应用指征:
a、病人自觉某处有压痛点。
b、在病变部位可触及到敏感性压痛。
c、触诊可摸到皮下有条索状或片状或球状硬物(条索和结节)。
d、用指弹拨病变处有声响。
    小针刀的操作方法:
a.选好治疗体位及治疗点,作局部无菌消毒,铺无菌洞巾,医生带无菌手套。1%利多卡因注射液局部麻醉,阻断神经痛觉传导。
b.常用的剥离方式:①顺肌纤维、或肌腱分布方向做铲剥---即针刀尖端紧贴着欲剥离的组织做“进退推进”动作(不是上下提插),失横向黏连的组织纤维断离、松解。②做横向或扇形的针刀尖端的“摆动动作”。 ③做斜向或不定向的针刀尖端“划摆动作”。
6.银质针治疗
作 用 机 制
1. 改善血液循环,消除组织缺血引起的疼痛。
2. 肌肉抗炎作用,解除炎性刺激引起的疼痛,温度超过42度,就可以灭活炎性介质。
3. 松弛作用,缓解肌肉痉挛引起的疼痛。
4. 粘连松解作用,温度超过45度就有组织破坏作用。  
5. 神经脱敏作用,不同神经对温度的耐受度不同,42-45度,可降低痛觉神经的传到。  
坐骨结节针刺技巧
1.评估:鉴别椎管内与椎管外(鉴别诊断,腰椎三种实验检查和压痛点检查);
2.体位:仰卧位,大腿屈膝屈髋,大腿下垫枕;
3.骨性标志:耻骨结节;
4.定点:以坐骨结节压痛点为中心定N点,务必摸骨头定位;
5.针法:围绕坐骨结节围刺,针距为2cm,务必针打到骨头上,切勿落空;
6.目标软组织:股二头肌长头、半健肌、半膜肌、股方肌、骶结节韧带、大收肌
7.注意事项:先排除继发因起的腰痛,针刺后局部按压;

 
七预防
1、 防止受寒受湿,切记不可在运动出汗后受凉,另外不可久坐或躺卧于凉湿地面。
2、 尤为重要的是只要不在急性期内,仍坚持适度的体育锻炼,帮助解决运动障碍,增大活动范围,增强肌肉力量,防止肌肉萎缩,矫正不良姿势,增强体质,改善全身健康状况。
3、 积极预防腰椎间盘突出、椎管狭窄。具体方法,要从日常保持各种正确的姿势入手,特别要避免久坐。另外减少腰部负重,减少体力活动。
4、 避免骨折和外伤。
5、当坐骨神经痛时,在坐着时一定要小心姿势。患者需要维持腰部的弯孤,这减低腰椎间盘的压力和突出的机会,并促进它的康复。
6、摇椅是一种不稳定的椅子,它随着上身的活动而前倾,后伸或侧屈。在坐骨神经痛后,坐这种椅子有助锻炼和强化腰部的肌肉。经常坐摇摇椅锻炼腰部有助减低经痛发出的机会。

 
 
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